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Le problème des troubles neuropsychiques après traumatismes crâniens s'est en partie transformé depuis 1920. A cette date, régnait une conception étiopathogénique qui distinguait "commotion" et "émotions" consécutives aux traumatismes. Si la conception de Pierre Marie du "syndrome subjectif des traumatisés du crâne" avait le mérite de tenter de réhabiliter le " subjectif" aux yeux du corps médical l'évolution de la psychiatrie et de la neurologie du triple point de vue théorique, méthodologique et thérapeutique, rendait cependant nécessaire une réévaluation des catégories pathologiques rencontrées après les traumatismes.

De la précision et des modalités de l'expertise dépendront non seulement une juste réparation, mais aussi l'évolution des troubles dont on sait combien ils sont intrigués avec les représentations sociales et parfois aggravés par les erreurs psychologiques commises par l'environnement social, familial, ou médical. C'est dans cette optique qu'une méthodologie rigoureuse comportant un protocole précis est indispensable. Cette démarche devrait s'étaler sur un laps de temps suffisant pour que les examens soient effectués sur un sujet détendu, dans des conditions psycho-biologiques optima.

L'examen du sujet comprendra :

Des investigations sur les circonstances précises de l'accident ou de la blessure, sur la perte de connaissance, sur l'existence d'une amnésie rétrograde.

Un entretien peu directif de durée suffisante.

Un examen clinique neurologique poussé.

Eventuellement, des explorations paracliniques complémentaires : électroencéphalogrammes, radiologiques, examens cochléo-vestibulaires, examen ophtalmologiques.

Un examen psychologique approfondi systématique avec, dans la mesure du possible, mise en œuvre de tests (tests d'efficience, tests projectifs, questionnaires de personnalité).

Dans la démarche séméiologique et la réflexion clinique, il importe de ne pas s'enfermer dans une distinction du "subjectif" et de "l'objectif" qui peut être génératrice de malentendus et d'approximation, "subjectif" n'entraînant pas forcément l'hypothèse d'une étiopathogénie psychogène.

Les états pathologiques rencontrés dans la pratique courante constituent le plus souvent des groupements complexes où s'intriguent sur le plan pathogénique le pôle psychonévrotique, l'aspect réactionnel à la situation actuelle et enfin l'aspect fonctionnel ou lésionnel organique.

Ce qu'on appelle couramment " syndrome subjectif" s'avère souvent un tableau permettant un certain démembrement clinique et pathogénique. Un symptôme simple en apparence peut ressortir de déterminations multiples, parfois chez le même patient : il peut en être ainsi de la "céphalée" qui peut répondre, non seulement aux mécanismes somatiques habituels, mais aussi à des processus psychofonctionnels, ou encore à une fixation hypocondriaque. Les pseudo-vertiges peuvent, de même, être rapportés à des réalités psychiques complexes.

Les aspects essentiels des troubles neuropsychiques post-traumatiques comprennent :

Le syndrome subjectif post traumatique proprement dit avec : céphalées ou sensations céphaliques très variées – étourdissements et impression d'instabilité, parfois de caractère vertigineux – troubles visuels et auditifs.

Il s'y rattache souvent des symptômes évoquant plus précisément un pôle psychologique tels que : asthénie physique et psychique, troubles sexuels, insomnie, troubles de la concentration intellectuelle, aspects dépressifs souvent marqués, plaintes hypocondriaques, modifications du caractère (irritabilité, agressivité), labilité émotionnelle, éléments de dépersonnalisation avec angoisse.

La durée habituelle moyenne de ces troubles va de trois mois (après le traumatisme ou la fin du coma initial éventuel) à deux ans, mais il existe des exceptions à cette règle.

On ne prendra en considération que le syndrome subjectif dont les premières manifestations sont apparues dans les suites proches du traumatisme et les plus grandes réserves seront faites lorsque ce syndrome apparaîtra après un délai de dix-huit mois.

A côté de ce tableau de syndrome post-traumatique classique, des évolutions névrotiques ou psychotiques peuvent se rencontrer :

Névroses traumatiques proprement dites.

Symptomatologie hystérique ou phobique.

Réorganisation pathologique de la personnalité (états de dépendance affective, régressions massives, états limites, évolution psychopatique).

Organisations psychotiques : délire hypocondriaque ; délire paranoïaque (type délire de revendication).

Le terme de "sinistrose" devra être abandonné parce que trop imprécis et souvent dénaturé par l'usage.

Les attitudes de revendications pathologiques, de même que l'hystérisation, sont des symptômes qui doivent être considérés comme faisant partie des tableaux cliniques.

Les troubles déficitaires touchant les fonctions neuropsychologiques supérieures doivent être diagnostiqués et évalués au moyen de la clinique et des examens psychométriques susceptibles de les objectiver : ces troubles peuvent être des syndromes focaux (syndrome frontal même fruste, aphasie même latente) ou toucher la mémoire ou l'efficience intellectuelle du sujet (détérioration, états démentiels).